Come tutti gli organi, anche il pancreas può essere interessato da un tumore. Per essere più precisi, esistono vari tipi di tumori del pancreas, sia benigni che maligni, ma la forma più frequente, cioè l’adenocarcinoma pancreatico, è caratterizzata da prognosi particolarmente infausta.
Che cosa è un tumore e come si forma
Un tumore (dal latino tumor, “rigonfiamento”) è dato dalla crescita incontrollata di alcune cellule che si infiltrano nei tessuti circostanti, nelle vie linfatiche e nel torrente circolatorio alterando così le normali funzionalità degli organi.
Tutte le cellule dell’organismo hanno la capacità di replicarsi, ed è possibile stimolare questo processo replicativo quando ce n’è bisogno (ad esempio, quando ci si taglia e le cellule della pelle rimarginano la ferita). Comunque, non è necessario che ci sia un danno per stimolare la riproduzione delle cellule, che invece avviene ogni giorno sostituendo le cellule più vecchie che muoiono per “apoptosi” (che altro non è che la morte cellulare programmata. Il ciclo vitale di una cellula, la sua capacità di replicarsi e allo stesso modo di morire per apoptosi, è regolato dal DNA, per cui la quasi totalità dei tumori sono legati ad una o più alterazioni del DNA a livello dei geni che regolano la replicazione cellulare, l’apoptosi oppure la riparazione del DNA stesso. Alcune volte queste alterazioni sono ereditate direttamente dai genitori, ma nella stragrande maggioranza dei casi sono legate ad una o più alterazioni che si accumulano nel corso del tempo, sia in modo casuale (le replicazioni cellulari nel corso della vita di un individuo sono così tante che statisticamente non è improbabile che possa avvenire una mutazione ad uno o più geni), che soprattutto ad agenti chimici, fisici o biologici che possono direttamente o indirettamente danneggiare il DNA.
Una volta avviato il processo di crescita incontrollata, il clone cellulare mutato inizia a riprodursi ininterrottamente finché non diventa così voluminoso da essere visibile con metodiche di imaging o anche ad occhio nudo. Talvolta la massa tumorale non cresce in modo particolarmente importante localmente, ma tende ad infiltrare i tessuti circostanti o a propagarsi nell’organismo attraverso le vie linfatiche o il torrente circolatorio, andando così a danneggiare vari organi in tutto l’organismo. La capacità di propagarsi a distanza del tumore è il principale marcatore di malignità. I tumori benigni invece hanno la caratteristica di crescere in modo incontrollato, anche alterando la struttura del tessuto da cui si sono originati, ma non escono dall’organo da cui sono generati e per questo sono anche molto più facilmente trattabili, nel caso in cui fosse necessario farlo.
Caratteristiche dei tumori del pancreas
I tumori del pancreas possono essere solidi o cistici, benigni o maligni. In questo articolo tratterò principalmente l’adenocarcinoma pancreatico, che è il tumore più frequente e che purtroppo è diventato tristemente famoso negli ultimi anni dal momento che ha colpito con esito infausto numerosi personaggi pubblici.
L’adenocarcinoma del pancreas è un tumore maligno che ha una prognosi generalmente infausta, sia perché tende a crescere e a diffondersi rapidamente, sia perché generalmente dà sintomi in una fase molto tardiva quando il tumore è già infiltrante. I sintomi tipici sono infatti il dolore addominale (tipicamente nei quadranti superiori dell’addome, irradiato posteriormente a sbarra e con andamento ingravescente) legato all’infiltrazione dei plessi nervosi peripancreatici, e l’ittero, cioè il colorito giallastro della cute legato all’aumento della bilirubina nel sangue per una ostruzione dei dotti biliari indotta dalla compressione del tumore sul coledoco (che trasporta la bile dalla colecisti al duodeno). Un altro sintomo che compare tipicamente in una fase ancora più avanzata è l‘inappetenza con nausea e progressiva perdita di peso, indotta dalla compressione sullo stomaco e sul duodeno nonché dall’elevato consumo metabolico della massa tumorale.
Oltre alla comparsa tardiva dei sintomi, il tumore del pancreas è difficilmente curabile perché ad oggi non esiste un farmaco specifico in grado di arrestare la crescita tumorale. Di conseguenza, la diagnosi spesso avviene quando il tumore non è più operabile in maniera radicale, e la chemioterapia spesso ha solo uno scopo palliativo al fine di rallentare semplicemente la progressione della malattia.
Come si previene e si diagnostica il tumore del pancreas
Di conseguenza, l’unica vera “terapia” in grado di aumentare i tassi di sopravvivenza del tumore del pancreas è la capacità di fare una diagnosi precoce e di attuare strategie preventive.
I principali fattori di rischio per il tumore del pancreas sono il fumo di sigaretta, l’obesità, la pancreatite cronica (frequentemente causata dall’abuso di alcool), e la familiarità. Di conseguenza uno stile di vita che implichi una dieta il più possibile “sana”, povera di grassi e ben bilanciata, associata ad adeguata attività fisica e all’astensione del fumo è sicuramente una strategia da suggerire per ridurre il rischio di tumore al pancreas. Ovviamente la familiarità è un fattore non modificabile, e in quest’ultimo caso è fondamentale mettere in atto strategie di screening al fine di fare una diagnosi il più precoce possibile.
L’ecografia dell’addome è una metodica che spesso è in grado di diagnosticare il tumore del pancreas, ma va segnalato che non ha altissimi tassi di sensibilità e specificità, sia perché è una metodica fortemente operatore-dipendente, sia perché il pancreas è un organo retroperitoneale, e quindi non è sempre possibile visualizzare completamente l’organo, soprattutto se il paziente è sovrappeso o ha meteorismo intestinale.
La metodica di scelta da effettuare quando c’è un sospetto di adenocarcinoma del pancreas è la TC addome con mezzo di contrasto iodato, che è in grado di visualizzare il tumore e la sua eventuale estensione anche al di fuori dell’organo. E’ fondamentale anche nei casi di pancreatite cronica, per cui in questo tipo di pazienti ha anche la funzione di follow up preventivo.
La colangio-risonanza magnetica è invece la metodica di scelta per visualizzare le componenti liquide del pancreas e delle vie biliari, per cui è fondamentale nel sospetto di un tumore cistico del pancreas (tipo il cistoadenoma o il cistoadenocarcinoma sieroso o mucinoso, così come nelle neoplasie mucinose papillari intraduttali, anche dette IPMN). E’ una metodica molto utile anche nella valutazione delle cause di ittero, perché permette un accurato studio delle vie bililari sia intra- che extra-epatiche.
In alcuni casi il tumore del pancreas può essere diagnosticato anche durante una gastroscopia con studio ecografico condotto nel corso dell’esame endoscopico (eco-endoscopia). In questi casi, l’esame viene eseguito per prelevare un campione istologico del tumore mediante una aspirazione o una biopsia con aghi dedicati (fine needle aspiration -FNA- oppure fine needle biopsy -FNB-). Questo tipo di esami è fondamentale per fare la diagnosi differenziale nei casi dubbi tra tumore del pancreas, pancreatite cronica e cisti pancreatiche, che talvolta non sono perfettamente distinguibili alla TC.
Gestione e trattamento del tumore del pancreas
Come detto precedentemente, il trattamento del tumore del pancreas è spesso palliativo e non curativo, perché molto spesso la diagnosi viene posta quando la neoplasia è già metastatica.
Nei casi in cui il tumore è localizzato all’interno dell’organo, la terapia di elezione è la chirurgia resettiva, con un intervento che generalmente è la duodenocefalopancreasectomia totale. L’intervento chirurgico è particolarmente demolitivo, ed è fondamentale un adeguato follow-up gastroenterologico sia per ridurre il rischio di recidive, sia per impostare un corretto management nutrizionale al fine di riabituare l’organismo ad una normale funzionalità digestiva pur avendo perso la funzionalità di un organo centrale nella digestione (il pancreas produce amilasi e lipasi, fondamentali nel processo di digestione) e nel metabolismo (le cellule endocrine del pancreas producono insulina, per cui dopo questo intervento è normale l’insorgenza di diabete mellito).
La chemioterapia e la radioterapia sono entrambe strategie comunemente utilizzate nel tumore del pancreas, sia nell’ambito di un trattamento palliativo quando la chirurgia non è praticabile, sia nell’ottica di ridurre la massa di un tumore non metastatico ma di dimensioni ragguardevoli, al fine di renderlo operabile. Molto frequentemente sono comunque trattamenti consigliati anche dopo la chirurgia al fine di ridurre il rischio di recidiva.
Ciò che più conta nella gestione di un paziente complesso come quello affetto da tumore del pancreas è la gestione multidisciplinare tra gastroenterologo, radiologo, chirurgo e nutrizionista, in modo che il paziente sia accompagnato nel processo di diagnosi e cura, possibilmente con una diagnosi il più precoce possibile, con una cura risolutiva e con una ottimale gestione nutrizionale post-terapia chirurgica.